- 甲状腺癌整体预后多数良好，尤其是分化型甲状腺癌；但髓样癌和未分化癌需要不同的处理方式。
- 手术范围、是否需要碘-131 以及 TSH 抑制的强度，主要根据复发风险分层决定，并非“一刀切”。
- 部分低风险甲状腺微小乳头状癌可以在严密随访下选择主动监测。
- 晚期或碘难治性患者，可根据 BRAF、RET、NTRK 等基因检测结果评估靶向治疗。
甲状腺癌概述
甲状腺癌是起源于甲状腺滤泡上皮或滤泡旁细胞（C 细胞）的恶性肿瘤，近年来随着颈部超声的普及，检出率明显上升，其中相当一部分是体检时发现的小结节。多数患者没有明显症状，少数会出现颈部肿块、声音嘶哑、吞咽或呼吸不适。
分化型甲状腺癌（乳头状癌和滤泡癌）占绝大多数，进展通常较慢，经规范治疗后多数患者可以长期正常生活。治疗的重点逐渐从“尽量多做”转向“按风险分层、避免过度治疗”，在控制疾病的同时尽量保护声音、甲状旁腺功能和生活质量。
相比之下，髓样癌可能与遗传有关，需要检查家族成员；未分化癌虽然少见，但进展非常快，需要尽快由多学科团队评估。
类型与分期
主要病理类型
最常见的类型，约占甲状腺癌的八成以上，常伴颈部淋巴结转移，但多数进展缓慢。BRAF V600E 突变较为常见。直径 1 cm 以下者称为微小乳头状癌。
较乳头状癌少见，较少转移到淋巴结，更容易经血液转移到肺和骨。细针穿刺难以区分良恶性，通常需要手术病理判断是否有包膜或血管侵犯。嗜酸细胞癌（旧称 Hürthle 细胞癌）现单独分类。
起源于分泌降钙素的 C 细胞，不摄取碘，因此碘-131 治疗无效。约四分之一与 RET 基因胚系突变相关，可见于多发性内分泌腺瘤病 2 型（MEN2），需要进行遗传检测和家族筛查。
罕见但进展迅速，常表现为短期内快速增大的颈部肿块。需要尽快完成病理和 BRAF 等基因检测，由多学科团队制定手术、放疗和系统治疗方案。
分期与风险分层
甲状腺癌采用 AJCC 第 8 版 TNM 分期。分化型甲状腺癌的分期与诊断时年龄关系很大：以 55 岁为界，年轻患者即使有淋巴结转移，分期也可能仍为 Ⅰ 期。
| 情况 | 分期要点 | 说明 |
|---|---|---|
| 分化型，诊断时 < 55 岁 | 无远处转移为 Ⅰ 期；有远处转移为 Ⅱ 期 | 分期较低不代表不需要治疗，手术范围和后续治疗仍按复发风险决定 |
| 分化型，诊断时 ≥ 55 岁 | 依据肿瘤大小、腺外侵犯、淋巴结和远处转移分为 Ⅰ–Ⅳ 期 | 侵犯喉、气管、食管、喉返神经或出现远处转移时分期较高，需要更积极的综合治疗 |
| 髓样癌 | 单独的 TNM 分期组合，不以年龄分组 | 降钙素和 CEA 水平及其倍增时间有助于评估病情和随访 |
| 未分化癌 | 诊断即为 Ⅳ 期（ⅣA–ⅣC） | 需要尽快评估，治疗方案高度个体化 |
表格为一般性概括，具体方案需由医生根据病理、年龄、风险分层及完整资料制定。
对于分化型甲状腺癌，医生还会根据术后病理（肿瘤大小、腺外侵犯、淋巴结转移数量、血管侵犯、切缘、基因特征等）将复发风险分为低、中、高危，据此决定是否需要碘-131 治疗以及 TSH 抑制的程度。治疗后还会结合甲状腺球蛋白和影像结果动态评估。
诊断与检查
发现甲状腺结节后，大多数并非恶性。医生通常会按以下步骤判断是否需要穿刺以及如何处理：
基因与分子检测
分子检测在甲状腺癌中有两类用途：帮助判断穿刺结果不确定的结节，以及为晚期患者寻找靶向治疗机会。
标准治疗方式
主要方式为甲状腺腺叶切除或全甲状腺切除，必要时进行中央区或侧颈淋巴结清扫。低风险、局限于单侧的肿瘤可考虑腺叶切除，保留部分甲状腺功能。
用于全甲状腺切除后的部分中、高风险分化型甲状腺癌，以清除残余甲状腺组织或治疗转移灶。低风险患者多不需要，髓样癌和未分化癌不适用。
术后服用左甲状腺素，既补充甲状腺激素，也按风险将 TSH 控制在合适范围以降低复发风险。抑制强度需平衡心脏和骨骼等方面的影响。
适用于部分经严格评估的低风险微小乳头状癌，暂不手术，定期超声随访，出现进展再考虑手术。需要患者理解并能坚持随访。
用于进展性碘难治性分化型甲状腺癌（如仑伐替尼、索拉非尼），以及晚期髓样癌和有 BRAF、RET、NTRK 等变异的患者。
用于部分无法完整切除、局部残留或不摄碘的病灶，也常用于未分化癌的综合治疗和骨转移症状缓解。
在中国可评估的先进治疗
中国甲状腺外科手术量大，多种微创手术方式可供评估，部分新型靶向药物已在国内上市（可及性需以当时获批情况为准）。以下方法仅适用于部分患者，是否适合需要结合病理、分期与风险分层、既往治疗及身体状况判断。
经腋窝、乳晕或口腔前庭等入路，颈部无明显切口，适合部分肿瘤较小、无明显腺外侵犯的患者。
了解技术射频或微波消融可用于部分严格筛选的极低风险微小乳头状癌或不适合手术者；国际上多作为手术或主动监测之外的备选，长期证据仍在积累，需要在有经验的中心充分评估。
了解技术帮助识别和保护喉返神经及甲状旁腺，降低声音嘶哑和低钙等并发症风险。
根据基因检测结果选择多靶点或选择性靶向药物，部分药物也可用于再分化治疗的研究。
了解技术适合碘难治性、未分化癌或标准治疗后进展、且符合入组条件的患者。
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