- 多发性骨髓瘤常见表现可概括为 CRAB：高钙血症、肾功能损害、贫血和骨病变。
- MGUS 和冒烟型骨髓瘤属于前驱状态，通常定期随访，不一定需要马上治疗。
- FISH 遗传学检测和 R-ISS 分期帮助判断风险高低，影响诱导方案、移植和维持治疗的选择。
- 复发 / 难治患者可评估 BCMA CAR-T、双特异性抗体等新治疗，但是否适合需专科评估。
多发性骨髓瘤概述
多发性骨髓瘤是起源于骨髓浆细胞的血液系统恶性肿瘤，多见于中老年人。异常浆细胞在骨髓中增殖，分泌大量单克隆免疫球蛋白或轻链（M 蛋白），并破坏骨骼、影响造血和肾脏功能。
常见症状包括腰背痛或其他部位骨痛、病理性骨折、乏力贫血、反复感染、泡沫尿或肾功能异常，以及高钙血症引起的口渴、便秘、意识模糊等。由于症状不典型，部分患者最初会在骨科、肾内科或体检中发现异常，经过一段时间才确诊。
骨髓瘤目前多被视为需要长期管理的疾病。蛋白酶体抑制剂、免疫调节剂、抗 CD38 单抗和 BCMA 靶向治疗等新药的出现，使不少患者能够获得较长时间的疾病控制。
诊断标准与分期
浆细胞疾病的不同阶段
血液中检出 M 蛋白，但数量较少、骨髓浆细胞比例低于 10%，且没有器官损害。每年只有小部分人进展为骨髓瘤等疾病，一般只需定期复查。
血清 M 蛋白 ≥ 30 g/L 和 / 或骨髓克隆性浆细胞 10%–60%，但尚无 CRAB 或 SLiM 等需要治疗的表现。多数患者以密切随访为主，部分高危患者可在专科评估后考虑早期干预或参加临床研究。
骨髓克隆性浆细胞 ≥ 10% 或活检证实浆细胞瘤，并伴有 CRAB 表现（高钙血症、肾功能损害、贫血、溶骨性骨病变）或任一 SLiM 标志（骨髓浆细胞 ≥ 60%、受累 / 未受累游离轻链比值 ≥ 100、MRI 发现一处以上局灶病变），需要开始治疗。
包括孤立性浆细胞瘤、浆细胞白血病、系统性轻链（AL）型淀粉样变性等，诊断和治疗方式与典型骨髓瘤有所不同，需由专科医生评估。
分期与危险分层如何影响治疗
多发性骨髓瘤不采用 TNM 分期，常用修订版国际分期系统（R-ISS），综合血清 β2 微球蛋白、白蛋白、乳酸脱氢酶（LDH）和 FISH 高危遗传学异常进行分期；近年也有 R2-ISS 进一步细化中间风险人群。
| R-ISS 分期 | 判断依据 | 临床意义 |
|---|---|---|
| Ⅰ 期 | β2 微球蛋白 < 3.5 mg/L 且白蛋白 ≥ 35 g/L，无高危遗传学异常，LDH 正常 | 风险相对较低；按是否适合移植选择诱导、移植和维持方案 |
| Ⅱ 期 | 不符合 Ⅰ 期或 Ⅲ 期标准 | 占多数患者；治疗方向相似，会结合 1q 扩增等其他因素细化风险 |
| Ⅲ 期 | β2 微球蛋白 ≥ 5.5 mg/L，并伴有高危遗传学异常（del(17p)、t(4;14)、t(14;16)）或 LDH 升高 | 风险较高；通常考虑更强的联合方案、移植（适合者）和持续维持治疗，并密切监测 |
表格为一般性概括，风险评估还会结合其他遗传学结果、治疗反应和 MRD 状态，具体方案需由血液科医生制定。
诊断与检查
骨髓瘤的诊断需要证明存在克隆性浆细胞和 M 蛋白，并评估是否已有器官损害。常见检查包括：
细胞遗传学与分子检测
骨髓瘤细胞的遗传学异常是判断风险的重要依据，通常用经过浆细胞富集（如 CD138 分选）的骨髓标本做 FISH 检测：
标准治疗方式
有症状的骨髓瘤需要全身治疗，一般先判断是否适合自体造血干细胞移植，再选择诱导方案；治疗过程中同时处理骨病、肾功能、贫血和感染等问题。
常用蛋白酶体抑制剂（如硼替佐米、卡非佐米）+ 免疫调节剂（如来那度胺）+ 地塞米松的三药方案，或再加上抗 CD38 单抗（如达雷妥尤单抗）的四药方案，按身体状况和风险选择。
适合移植的患者在诱导后采集自身干细胞，经大剂量美法仑治疗后回输，以加深缓解。是否适合取决于年龄、体能和器官功能，而不是单看年龄。
移植或诱导后，通常以来那度胺等药物长期维持以延缓复发；高危遗传学患者可能需要含蛋白酶体抑制剂或联合方案维持。
双膦酸盐（如唑来膦酸）或地舒单抗保护骨骼、减少骨相关事件；疼痛明显或有压迫风险的骨病灶可做局部放疗，必要时做椎体成形或骨科固定。
根据既往用药、复发速度和身体状况，更换为不同作用机制的组合，如抗 CD38 单抗、新一代蛋白酶体抑制剂、泊马度胺，或评估 BCMA 靶向治疗。
包括预防感染（如抗病毒预防和疫苗接种）、处理贫血、保护肾功能、预防静脉血栓（使用免疫调节剂时）和疼痛管理。
在中国可评估的先进治疗
中国多家血液病中心在骨髓瘤移植和 BCMA 靶向细胞治疗方面积累了较多经验，已有国产 BCMA CAR-T 获批上市。以下治疗部分患者可评估，但是否适合，需要结合遗传学风险、分期、既往治疗及身体状况判断。
用于既往接受过多线治疗（通常包括蛋白酶体抑制剂、免疫调节剂等）后复发或难治的患者。国内已获批产品包括伊基奥仑赛、西达基奥仑赛等，各产品获批的适应症和治疗线数以当时获批情况为准，需在具备资质的中心评估风险与获益。
了解技术如靶向 BCMA 或 GPRC5D 的双特异性抗体，用于多线治疗后复发的患者；各药物的获批情况和可及性因地区而异。
了解技术以二代流式或测序检测 MRD 并结合 PET-CT 评估缓解深度，部分中心在临床研究中探索按 MRD 调整治疗。
新型 CAR-T 靶点、双抗、抗体药物偶联物等，适合标准治疗后复发且符合入组条件的患者。
了解技术