- 脑肿瘤首先要区分是原发于脑内的肿瘤，还是其他部位癌症转移到脑，两者的治疗思路不同。
- 胶质瘤采用 WHO 分级而非 TNM 分期，现行 WHO CNS5 标准要求把组织学与 IDH、1p/19q 等分子结果结合起来做整合诊断。
- 手术的目标是在保护语言、运动等功能的前提下尽量切除肿瘤，术后治疗取决于类型、分级和分子结果。
脑肿瘤概述
脑肿瘤泛指发生在颅内的肿瘤。原发性脑肿瘤起源于脑组织或脑膜本身，常见的有胶质瘤和脑膜瘤，其中不少脑膜瘤属于良性或生长缓慢的肿瘤；脑转移瘤则是肺癌、乳腺癌、黑色素瘤等其他部位的癌症扩散到脑部，在成人中比原发性恶性脑肿瘤更常见。
常见症状与肿瘤位置和大小有关，包括逐渐加重的头痛、恶心呕吐、癫痫发作、肢体无力、说话或理解困难、视力改变，以及性格和记忆变化。也有部分病灶是在因其他原因做头部 MRI 时偶然发现。
脑肿瘤的诊断已进入“分子时代”。同样看起来相似的胶质瘤，因 IDH 等分子结果不同，分级、治疗和预后可能差别很大。治疗常需要神经外科、神经病理、放疗科、神经肿瘤内科、影像科和康复团队共同讨论。
类型与分级
主要类型
包括 IDH 突变型星形细胞瘤、IDH 突变伴 1p/19q 共缺失的少突胶质细胞瘤，以及 IDH 野生型胶质母细胞瘤。胶质母细胞瘤是成人最常见的原发恶性脑肿瘤，生长较快，需要术后放化疗。
起源于脑膜，多数为 WHO 1 级，生长缓慢。体积小、无症状者可定期 MRI 观察；有症状或增大者可考虑手术或立体定向放射外科；2 级者术后需结合切除程度评估放疗，3 级者术后通常需要放疗。
多为弥漫大 B 细胞淋巴瘤，通常通过立体定向活检确诊，而非大范围切除。治疗以大剂量甲氨蝶呤为基础的化疗为主。活检前应尽量避免使用激素，以免影响病理诊断。
来自肺癌、乳腺癌、黑色素瘤、肾癌等。治疗需结合原发肿瘤类型、基因结果、病灶数量与大小，可选手术、立体定向放射外科、全脑放疗，或能进入脑内的靶向与免疫药物。
如髓母细胞瘤、弥漫性中线胶质瘤（H3 K27 变异型）、室管膜瘤、毛细胞型星形细胞瘤等，多见于儿童和青少年，需在有儿童神经肿瘤经验的团队评估。
分级如何影响治疗
原发性脑肿瘤很少发生脑外转移，因此一般不使用 TNM 分期，而是采用 WHO 中枢神经系统肿瘤分类（CNS5，2021）进行整合诊断：组织学类型 + 分子特征 + WHO 分级（1–4 级）。以下以常见成人肿瘤为例：
| 类型 | WHO 分级 | 关键分子特征 | 常见治疗方向 |
|---|---|---|---|
| 少突胶质细胞瘤 | 2–3 级 | IDH 突变 + 1p/19q 共缺失 | 最大安全切除；根据分级、年龄和残留情况选择观察或放疗联合化疗（PCV 或替莫唑胺）；部分 2 级患者可评估 IDH 抑制剂 |
| 星形细胞瘤（IDH 突变型） | 2–4 级 | IDH 突变，无 1p/19q 共缺失；CDKN2A/B 纯合缺失时归为 4 级 | 最大安全切除；术后放疗联合替莫唑胺，或部分低级别患者密切观察；部分 2 级患者可评估 IDH 抑制剂 |
| 胶质母细胞瘤（IDH 野生型） | 4 级 | IDH 野生型；MGMT 启动子甲基化状态影响用药判断 | 最大安全切除后放疗同步及辅助替莫唑胺（Stupp 方案），可评估联合电场治疗；高龄或体弱者可采用短程放疗 |
| 脑膜瘤 | 1–3 级 | 分级以组织学为主；按 CNS5，出现 TERT 启动子突变或 CDKN2A/B 纯合缺失时，即使组织学级别较低也归为 3 级 | 观察、手术或立体定向放射外科；2 级术后结合切除程度评估放疗，3 级术后通常需放疗 |
表格为一般性概括，仅列出部分常见类型，具体诊断与治疗方案需由医生根据完整病理和影像资料制定。
诊断与检查
脑肿瘤的诊断需要影像与病理共同确认。怀疑脑肿瘤时，医生通常会安排以下检查：
胶质瘤分子检测
分子检测是胶质瘤诊断和分级的组成部分，也影响放化疗与靶向药物的选择：
标准治疗方式
胶质瘤、脑膜瘤及部分脑转移瘤的主要治疗，在保护功能的前提下尽可能切除肿瘤。可借助神经导航、术中电生理监测和荧光引导，病灶位于语言区时可考虑术中唤醒。
用于高级别胶质瘤、部分低级别胶质瘤及部分 2–3 级脑膜瘤的术后治疗，多采用调强放疗；脑转移瘤可选立体定向放射外科或保护海马的全脑放疗。
胶质母细胞瘤常用放疗同步及辅助替莫唑胺（Stupp 方案）；少突胶质细胞瘤可用 PCV 方案；原发中枢神经系统淋巴瘤以大剂量甲氨蝶呤为基础化疗。
如伽玛刀、射波刀，对体积较小、数量有限的脑转移瘤、部分脑膜瘤和听神经瘤等可一次或数次完成高剂量精准照射。
通过头皮贴片持续产生交变电场，可与替莫唑胺联合用于新诊断胶质母细胞瘤的维持治疗，需要每天长时间佩戴。
IDH 抑制剂 vorasidenib 在部分国家和地区已获批用于术后有残留或复发、暂不需要立即放化疗的 IDH 突变型 2 级胶质瘤，在中国的可及性需以当时获批情况为准；BRAF V600E 突变者可评估相应靶向药；脑转移瘤可根据原发肿瘤基因结果选用靶向药。
在中国可评估的先进治疗
中国大型神经外科和肿瘤中心手术量较大，多种神经外科与放射外科技术可评估。以下治疗仅适用于部分患者，是否适合需要结合病理、分子结果、既往治疗及身体状况判断。
病灶靠近语言、运动功能区时，帮助在切除更多肿瘤与保护功能之间取得平衡。
了解技术数量有限的脑转移瘤、部分脑膜瘤、听神经瘤及术后残留或复发的小病灶。
了解技术新诊断或复发胶质母细胞瘤，与替莫唑胺等治疗联合评估。
部分儿童脑肿瘤、颅底肿瘤及需要尽量减少正常脑组织受量的情况。
了解技术复发胶质母细胞瘤等标准治疗选择有限、且符合入组条件的患者。
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